【愛傳媒楊秉儒專欄】「0402臺鐵408次太魯閣號事故」發生至今，已是第七天，也是50位罹難者的「頭七」。
近日來，媒體輿論的責難焦點都指向4月2日當天，身兼事發當地「K51+170-500山側邊坡實施安全防護設施工程」承包商與工地主任，卻因為操作工程車不當，導致車輛翻落至鐵軌上肇事的「義祥工業社」（義程營造）李義祥。
但是，如果我們整理歸納出整起事件發生的時間序與因果關係之後，再來看看整起悲劇的肇因，真的只能責怪李義祥一個人嗎？
依據相關監視器蒐證顯示，李義祥所駕駛的工程車，大約在4月2日上午8點49分59秒進入工地，當時車上載了很多輪胎到現場，約9點26至27分之間，工程車自邊坡翻落，橫陳在軌道上，9點28分，由司機員袁淳修、助理司機員江沛峰駕駛的臺鐵408次太魯閣號撞擊工程車，悲劇發生。
其實，當李義祥的工程車翻落到軌道上的9點26分開始，臺鐵408次太魯閣號上的50位罹難者的生命就開始進入倒數計時，一直到9點28分撞擊發生，這場倒數計時頂多只有2分鐘不到。
悲劇發生之後，很多人都在質疑，李義祥在4月2日上午8點49分59秒進入工地，一直到9點26分，工程車自邊坡翻落，橫陳在軌道上之前，這35分鐘裡面，李義祥究竟幹了什麼事情？為何沒有阻止悲劇發生？
目前依據媒體所提供的資訊爬梳出來，這35分鐘裡面，李義祥因為駕駛工程車不當，導致工程車過彎時熄火，卡到樹叢，然後李義祥沒熄火也沒拉手煞車，下車後異想天開用吊繩取代鋼索，想駕駛怪手將工程車拉出，結果工程車因此滑落鐵軌，導致太魯閣號迎面撞上。
很多人譴責李義祥，為何違反鐵路局要求連續假期不得施工的規定，於當天進入工地？
為何工程車過彎熄火，卡到樹叢的時候，沒有啟動緊急通報機制，還自作聰明的想要自己開怪手將工程車拉上來，私自解決問題，結果問題沒解決，反而造成更嚴重的災難？
這些質疑，都對。也都不對。我想請大家先思考一個問題：「當時李義祥知道當天上午9點28分左右，會有一班臺鐵太魯閣號列車經過他工地前的鐵道嗎？」老實說，我不認為李義祥對臺鐵北迴線的下行（南下）班次會如此瞭若指掌。
就算李義祥熟背北迴線各班次的發車時間，他也很難掌握各班次下行列車抵達「清水隧道」的時間。
當然，李義祥違反規定進入工地施作工程已經有錯在先，為了隱瞞私自開工一事，先要求工程車副駕駛座的非法移工「阿好」，與其他工程車離開現場，營造出單獨巡視工地假象，掩飾私下開工一事，至於為何李義祥不惜違規開工，合理懷疑是為了避免高額罰金，按照合約，工程進度若延宕，就會按契約金額千分之一開罰，也就是一天就要罰12萬，所以他想趁連續假期偷偷趕工，但是他沒有想到，他的便宜行事、自作聰明，卻導致了一場慘絕人寰的人禍發生。
但是，我們需要釐清的是，如果是在正常工作天的正常工班，依據交通部臺灣鐵路管理局制定SOP的工程預警、警戒通報機制到底是如何？
但是，依據現場設地的工程告示牌上相關資訊顯示，現場施作的明明是「台鐵邊坡安全」工程，告示牌上諸如環保局、全民督工，甚至連台鐵局政風單位的電話都有，卻獨缺0800-800-333這支「緊急通報專線」。
試請問，台鐵自己連「緊急通報專線電話號碼」都沒有列在上面了， 0800-800-333，誰記得住這麼冗長的電話號碼？而且是在緊急狀態之下？
另外，立委管碧玲抨擊，為何施工現場沒有「暸望人員」的機制？我想，偉大的立委管媽應該是在還沒有看過事發現場的地形地貌，才會發表這樣的高論吧！
我們來看看事發當地的地形，事發現場的「鐵路行車安全改善六年計畫-北迴線K51+170~500山側邊坡安全防護設施工程」，施作的是「新清水隧道明隧道斜撐施作」，施工重點在於上方的上行（北上）路線「新清水隧道」，造成施工進度延宕的原因，是因為「新清水隧道明隧道斜撐施作」原設計為日間施工，為符合鐵路行車安全，台鐵局要求承包商改採夜間施工，惟施工時間由原本1日8小時，縮短為1日4小時，已嚴重影響工程進度。
而發生事故的「清水隧道」與前一個隧道「和仁隧道」之間，只有約300公尺的距離，請問管碧玲口中的「暸望人員」到底是要他站在工地做啥？
就算事發當天，現場有所謂的「暸望人員」，他也只能看到「臺鐵408次太魯閣號」從「和仁隧道」那一端透出來的車頭燈光吧？
而這300公尺的距離，以「太魯閣號」當時約125公里的時速，僅需約7秒鐘。所以，根本來不及遏止悲劇的發生。
根據運安會的調查，李義祥的工程車是在台鐵408次太魯閣號經過前一分多鐘（約9點26至27分之間）掉在鐵軌上。
如果當時已經裝設了「軌道邊坡預警系統」，而且交通部臺灣鐵路管理局有考慮到當地的地形，要求施工單位進行「邊坡護欄強固防護」，那麼，這場意外是不是可以避免？
參考日本的火車軌道防護，「軌道邊坡預警系統」運作方式大概是這樣的：
預警監測器一般裝設於防落石網上，當土石流、落石、大型異物（例如李義祥的工程車）掉落碰觸到防落石網，使得防落石網產生位移，而觸動網上的感測器，進而啟動告警功能。
警示訊號經由光纖及無線傳輸方式傳送至行控系統，並同時傳送到離設置點前後約1公里處的列車，行控系統及列車可同時收到及時警告訊號。行駛中的列車在接到警告訊號後，需停車等候CTC室內調度人員指示，並依調度人員指示處理。
這套系統有雙保險機制，一個是防落石網本身，第二個是監測預警。放在台鐵408次太魯閣號的案例，李義祥的工程車有可能在第一時間就被落石網擋下；就算沒有擋下，警告訊號也會在撞擊到防護網的第一時間傳送出去。（根本不需要管碧玲宣稱的「暸望人員」）
運安會說李義祥的工程車是在台鐵408次太魯閣號到達前的1分多鐘前掉下，依照太魯閣號130里的時速，此時大約是在掉落處的2到3公里外。
按太魯閣號煞車停車距離600公尺計算，無論行控中心第一時間處置或者太魯閣後自己收到訊息後煞車，都應該很有機會在撞擊前把車子煞停。然後根據「台鐵行車安全改善六年計劃」，理應在2020年完成，其中一個項目，就是裝設「軌道邊坡預警系統」。
但台鐵局已經公開說明，事故地點因位置正在進行「鐵路行車安全改善六年計畫-北迴線K51+170~500山側邊坡安全防護設施工程」，因此並未加裝警告系統，而其他地區的相關警告系統設施仍在研擬評估中，尚未建置。
「仍在研擬評估中，尚未建置」？這不是交通部臺灣鐵路管理局2015年開始的「台鐵行車安全改善六年計劃」中的一項？
而且，2018年10月21日，「臺鐵6432次普悠瑪列車新馬站內正線出軌事件」後，當時的政府還信誓旦旦說一定會裝設的嗎？
如果交通部與交通部臺灣鐵路管理局有按照計畫確實執行各項補強工程，台鐵408次太魯閣號上這50條人命是很有可能救下來的。
但是，因為交通部與臺灣鐵路管理局遲遲沒有建構「軌道邊坡預警系統」，而且鐵道旁的施工基地沒有做好相關「邊坡護欄強固防護」，所以司機員袁淳修、助理司機員江沛峰的反應時間只有短短的「7秒鐘」。
這筆帳，究竟該算在誰的頭上呢？
作者為資深媒體人
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